免疫治疗毫无疑问是近年来肿瘤治疗中最炙手可热的发展领域。与其他治疗方法不同，免疫治疗的效果就像“廉政公署”，如果免疫细胞功能不足则无法清除肿瘤细胞，但如果功能太强则会杀伤正常细胞。肿瘤免疫治疗虽然改变了整个癌症治疗的格局，其前景无限，但仍面临许多挑战，总体临床效果仍有待提升。

免疫疗法到底是怎样起作用的？正常情况下，我们的免疫系统中T细胞能攻击并清除癌细胞，但是T细胞上存在一些抑制性的受体，可让T细胞“刹车”，抑制T细胞的活性。有部分狡猾的癌细胞可利用这一“弱点”，会分泌一些能够与这些受体结合的物质，踩下T细胞的”刹车键“，抑制T细胞的活性，从而躲避T细胞的”追杀“。而免疫疗法的作用是可以解除这个”弱点“，让T细胞重新恢复杀伤癌细胞的活性。

虽然目前已有很多患者从免疫治疗中获益，但总体上，这种治疗方法面临着许多挑战，还很多问题有待解决。对于特定的人群，免疫治疗有着较好的治疗效果，而有些人群则无效甚至可能出现毒性。这些都需要考虑与深入探索的。作为临床医生，在使用免疫治疗药物时，需要和检验科等医技科室的工作人员配合，找到适合的患者人群，为肿瘤患者提供精准的免疫治疗。

寻找有效人群，精准治疗

寻找免疫治疗有效人群可以通过检测具有预测疗效效果的生物标志物来实现，目前PD-L1是唯一被公认的相对可靠的检测标志物。不过PD-L1检测并不是最可靠的，其存在异质性。如2018CSCO上有报道指出，进针获取检测标本时，从90度进针与从180度进针，两个结果完全相反，一个角度进针获取的标本检测结果呈阳性，另一个角度标本检测呈阴性。临床上，不可能做360度穿刺以获取一个肿瘤患者的组织标本。不过尽管如此，PD-L1仍是比较好的预测标志物。

而另一个常用的疗效预测标志物TMB（肿瘤突变负荷）的检测也存在较大的问题，CHECKMATE-026研究结果显示TMB可以很好的预测PFS，但对OS的预测两条曲线拉不开，也就是说TMB在抗原的特异性暴露方面具有优势，高TMB患者对免疫治疗可产生短期应答，因为ORR较高，但是长期的生存的获益是否还可以依赖肿瘤新抗原激发的免疫反应来持续的维持尚不清楚。此外，TMB检测需要比较长的时间，平均检测常常需要两周以上，这个长时间的等待过程对于患者来说可能是一个焦虑的过程。

部分病人免疫治疗无效甚至毒性很大

免疫治疗作为“明星”抗癌疗法，并不是所有肿瘤患者都能适用，有部分人群是免疫治疗无效的，如T790M突变阳性患者接受免疫治疗的效果不好。有临床试验数据显示T790M突变阳性的患者基本无效，而且毒性大，出现7例间质性肺炎。CHECKMATE-037研究结果显示，ALK重排阳性患者免疫治疗有效率为0，5个肝毒性，2个死亡；因此，对于这类患者，是否值得尝试免疫治疗有待探究。

对于抗生素与免疫治疗的合并使用，德国有一项研究认为6-9天以下的短期抗生素治疗对免疫治疗疗效影响较小，但长期则明显影响其疗效。不过这些仍需要进一步继续探讨，如使用抗生素的患者本身免疫功能状况较差，对此，到底是其本身免疫功能状况差导致的免疫治疗疗效差，还是抗生素的使用所导致的免疫疗效差，尚未明确。

免疫治疗并不是万能的！免疫治疗应用于不同的肿瘤患者，我们需要关注哪些是适宜人群、无效人群，还需要考虑毒性的问题。免疫治疗方案的选择，我相信没有最好的，只有更好，随着更多的深入研究，会有越来越多的患者能够受益于这一治疗方法。

PS：关于肿瘤免疫治疗的一些思考，以及我们应该如何合理地使用免疫治疗药物，后续再继续与大家分享，希望能够对你们有所帮助！

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