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2017-11-08 01:54
浙江大学医学院副院长徐骁：
我从医21年接诊数万肝病病人 并未见过直接相关病例
作为肝移植专家 我深切体会到中药不可或缺的调理和辅助作用
浙江大学医学院副院长、长江学者特聘教授、浙江大学医学院附属第一医院肝胆胰外科副主任徐骁主任医师，从医21年，接诊过许许多多肝病患者。他说，近年我国疾病谱和肝癌病因构成确实发生较大变化，但大部分患者仍与乙肝病毒感染引起有关，其次，丙肝病毒感染、酒精肝、非酒精性脂肪性肝病，以及毒素、毒物，如黄曲霉素等，徐教授常把这几大因素称之为“乙肝和它的四个小兄弟"。
“马兜铃酸是否直接与肝癌有关，我目前没有看到有力的证据。即使是引发热议的论文，研究人员也只是说含马兜铃酸的草药在亚洲尤其中国台湾被广泛使用，但并没有直接说马兜铃酸就是当地肝癌高发的原因。"
徐教授说，其实，生活中有毒有害甚至致癌物很常见，这也是为什么近年临床上不明原因的肿瘤患者多起来了的原因，含马兜铃酸药材是其中的一种，而且它和黄曲霉素一样，已经被世界卫生组织列入I类致癌物。临床上，即使是含有马兜铃酸的植物，其根和根茎部位几乎是没毒的。换句话说，只要注意甄别使用部位，避免全草使用还是安全的。
徐骁教授还说，有一点可以明确，富含马兜铃酸的全草药，正规临床中医师已基本不用，这点大家可以放心。“我们不能因为一篇报道，一个事件，就把中医中药一棍子打死，应用科学的思维去看待这个问题。"徐教授说，作为一名肝移植专家，他深刻地体会到了中药不可或缺的调理和辅助作用。如，苦黄提取液能够减轻肝移植过程中，肝脏因缺血再灌注引发的损伤，有助于肝脏在术后尽快恢复功能。
浙大一院感染病科主任盛吉芳：
我国约70%-80%的肝癌患者都有乙肝病史
1/3服用过肝损药物或乱吃保健品
“这篇论文我看了，相关的新闻报道也看了一些。个人认为，目前的报道有些过分解读了。"浙江大学医学院附属第一医院感染病科主任、博士生导师盛吉芳主任医师说。
“首先，我国约70%-80%的肝癌患者都有乙肝病史，而乙肝是肝癌患者的高危人群，这是医学界普遍公认的观点；其次，关于含马兜铃酸的药材，早在几年前就已经引发过热议了，它有毒性，会导致肾功能损害，甚至诱发肾癌，也是有相关依据的，但到目前为止，我还没看到含马兜铃酸的药材可导致肝癌的相关病例，临床上也没有接诊到这样的病人。"
盛主任还说，浙大一院感染病科有300多张床位，每年要接诊20多万人次的肝病患者，其中，有一个病区是专门针对肝硬化、肝癌患者的。在这些患者中，她发现，约1/3的患者有长期服用过各种肝损药物或者乱吃保健品的病史，如神仙果、安哥拉树皮、生何首乌、土三七、黄药子，甚至还有一些连成分都不明确的药，这对患者肝脏的损伤是非常大的，尤其是本身就有肝病的患者，稍有不慎，就有可能诱发肝衰竭，危及生命。
盛主任曾鉴定过一例医疗事故，她说，那真的是血淋淋的教训。事故中，患者是位19岁的小姑娘，体检中查出乳腺结节，原本是临床上根本不用处理的问题，但小姑娘的爸爸带她去看了一个连行医资格证都没有的“医生"，给小姑娘开了一副由30多种药材组成的药。吃了一个多月后，因药物性肝损，导致肝衰竭，后来抢救无效死亡。该事故被鉴定为“一级甲等责任事故"，属于医疗事故的最高等级。
盛主任说，大家不要看到一篇论文或报道就恐慌，日常生活中注意保护肝脏更为重要，特别是乙肝患者。“吃药，一定要在正规医院专科医生的指导下。我们最怕的是那些胡子、眉毛一把抓乱吃药的人。"
“长期服用（3-5个月以上）一种药物，无论是中药还是西药，我们都建议每个月复查一次肝功能，以便早期发现问题，像使用某些抗结核药物的患者，建议每半个月就查一次肝功能。"
浙江省中医院中药房主任郑敏霞：
马兜铃酸治病，临床上有三道防线
浙江省中医院是全省中药饮片用量最大的医院，每年用量占全省总用量的1/10。马兜铃自2011年5月起就再没进过省中医院的中药库房了。“作为一种化痰药材，它是可以替代的，医生不开了，我们也就不进了。"浙江省中医院中药房主任郑敏霞说。
第一道防线：删除高毒马兜铃酸中药
删除三种：广防己、青木香、关木通
保留三种：天仙藤、马兜铃和细辛
细辛没有处方买不到
含马兜铃酸的中药、中成药在中国并未全面被禁，它们仍被用于治疗呼吸科、风湿科和泌尿科等多种病症。
2003年，中国国家食品药品监督总局取消关木通的药物标准；2004年国家食品药品监督总局取消了广防己和青木香药物标准。
《中国药典》自1970年起每5年修订一次，因此自2005年起，三种马兜铃酸含量较高的中药广防己、青木香、关木通被禁用，其余含有马兜铃酸的中药则被列为处方药管理，希望借此来减少或规范含马兜铃酸的药物的使用。
2010年的《中国药典》中，专门加入了马兜铃酸肾脏损害的提醒。
最新版的2015年《中国药典》中，收载的明确含马兜铃酸的药材仍有天仙藤、马兜铃和细辛的药材标准，寻骨风、杜衡的药材标准为1977年版中国药典收载；其他马兜铃科药材标准均为地方药材标准收载。
要注意的是，尽管2015年《中国药典》还收载了防己科防己、兰科山慈菇，但这两种药材品类较多，常用的防己、山慈菇并不含有马兜铃酸。
郑敏霞主任解释，其实细辛的品种也有很多种，医院严格按照《中国药典》（2015版）规定的品种及药用部位选用了北细辛、华细辛、汉城细辛。“这些细辛的药用部位是根和根茎，而根和根茎几乎不含马兜铃酸。"
第二道防线：临床用量严格控制
最多用多少电脑上会提醒
最近1个月细辛用了15公斤
天仙藤仅用了374克
“其实，毒性中药是中医药的重要组成部分，中药的'毒'即为药物的偏性，凡药必有偏性，有偏性才可称之为药，药之偏性关键在于辨证论治、合理应用，因此我们强调药品既要严格按照医生处方和医嘱使用，又要从正规途径获得。"
真正的剧毒毒性药砒霜，在中药中一样也有适应证。一个著名的例子是，在血液病专家张亭栋的努力下，剧毒的“砒霜"已被研制成APL白血病（急性早幼粒细胞白血病）的一种标准药物。
那么，细辛和天仙藤到底用于治疗什么？
细辛：主要作用为解表散寒，治疗鼻炎和风寒感冒，主要由中内科和耳鼻喉科开出。
天仙藤：主要作用是行气活血、通络止痛，主要由风湿免疫科用药。
“这两种中药其实中医里一致认为是有毒性的，因此管理也很严格，没有处方买不到，即使要开，也会遵循'细辛不过钱'这样的开方原则，我们医院的电脑后台上也会有提醒值：细辛不超过3g/方，天仙藤不超过9g/方。"
郑主任根据库房存储数据，对照了国家食药监局公布的24种包含马兜铃酸的中草药，表示目前医院在使用的是入了《中国药典》的两种：细辛和天仙藤。
但用量很少。最近一个月浙江省中医院细辛和天仙藤的用量分别为：细辛：15kg，天仙藤：374g。
单看这个数值可能大家没有什么感觉，但是再对比一下库房其他常用中药饮片的单月用量：黄芪1823kg，当归660kg，就能说明问题了。
“上面两种的用量，可以说是非常少了。因为马兜铃酸有毒性不是新闻，其肾毒性早在10多年前就已明确，只是因其针对某些病症确有疗效，所以仍小范围微剂量作为配伍药使用，国家药典上都有使用标准说明，医生开方时的择药和剂量控制也会很谨慎。"
而国家食药监局公布的包含马兜铃酸的中成药中，郑主任也一一做了比对，目前仍在使用的只有益肾蠲脾丸，10月份一共开了15盒，由骨伤科和消化内科开出。“因其含有寻骨风，有祛风除湿、活血通络和止痛的效果。"
“中药类别数量庞大，收入《中国药典》的一般已经是公认比较稳妥并有疗效的药，而且药典上会对每方使用剂量、炮制标准等作说明，保证应用的安全性。"
第三道防线：配伍减毒 炮制减毒
中药材有毒不等于中药有毒
煎的时间长一点 水放多一点
都能有效减毒
曾有人说，谈西药毒性不谈剂量就是在耍流氓，那么当我们谈中药时，不仅要谈剂量，还要谈配伍和炮制条件。
含有马兜铃的植物入药前，其实医生都会通过在方子中添加增强免疫力的药来减轻毒性，而药师们也会通过科学的炮制来为草药减毒。
配伍减毒、炮制减毒，其实是中国中医药控制毒性的重要组成部分。
2012年，中国中医科学院硕士李琳在毕业论文《利用炮制手段去除青木香中马兜铃酸的研究》中表示，试验证明，经过炮制工艺处理后，青木香药材中马兜铃酸A的去除率达到81%以上。此外，李琳的长期毒性试验结果也表明，炮制可以降低青木香原药材对肝脏、肾脏和胃的毒性。
有着丰富中药炮制经验的省中医院中药房主任郑敏霞主任说，中药的科学炮制过程不仅可以降低毒性，还能改变药性，例如煎制的时间长一些，换个煎制方法，水放得多一些，毒性就会相应减弱。
“例如蜜炙马兜铃，减少毒性作用就十分明显，还有细辛碱法炮制，马兜铃酸的含量也可大大降低，但并不影响药效，所以还要具体看什么炮制方法。"
总之，郑主任认为，任何药品都不能大剂量、长时间服用，更不能以偏概全，也不必谈“马"色变，理性对待即可。